E.N.A.M.

V.le Trastevere, 231 - 00153 - Roma

Sede Centrale

Numero di protocollo

Quadro A/1

DATI DELL’ISCRITTO (o del RICHIEDENTE)

_________________________

cognome

___________________________

nome                                                                                      

                        | M | F |

                          sesso

nato a ________________________________________

              comune di nascita

( ___ )   __________________________________

 prov.                    stato estero                             

       il    _______ /_______/_______

               gg             mm          anno                        

________________________________________

recapito: via, piazza, e località.

codice fiscale |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__|

_________________________________ (_______)__________

  comune di residenza                                   prov.          cap.

|__|__|__|__|__|                 stato civile__________________

__________/ ___________________

  prefisso                n. telefonico

Quadro B/1     All’Ente Nazionale di Assistenza Magistrale direttamente alla Sede Centrale dell’E.N.A.M.

Il sottoscritto richiede l’ammissione presso la Casa di _________________________________________

PER IL PERIODO ESTIVO |__|      Per il turno|__|                                  per le persone sottoindicate con i nn._______________

                                                                                                                                       (in tutto persone n._____)

- dichiara di accettare l’ammissione anche all’ultimo momento        | SI | NO |

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ – D.P.R. n. 445/2000  ( ART. 46 )

 a)            ¨ di essere in ruolo dal ……………..……..., n. partita  ⁽¹⁾ ……………………………… , attualmente in servizio presso il        Circolo     

                     didattico/Istituto comprensivo n. …..… di ……………………………..……… via …………………………………… n. ……..

    ¨ di essere in pensione dal ……………, n. iscrizione ⁽¹⁾ …………………  sua sede INPDAP ⁽²⁾ …………………(3) |_1_|_2_|_3_|

¨ che l’iscritto è deceduto il ……………………………………………………………….

- che il coniuge dell’iscritto:

_____________________________  _______________________________       | M | F |

    cognome                                                nome                                                      sesso

nato a _____________________________________________  ______  _______________  il  ______ / ________/ ________/

                                   località                                                prov.       Stato estero                gg           mm             aa

Svolge o svolgeva attività di (4)    |_1_|_2_|_3_||_4_|

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quadro B/2

Si allega la seguente documentazione (5)  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Data (6)  ___________________________________ Firma  _____________________________________ in qualità di (7) |__|__|__|__|

1.

^{Cognome e nome (dell’iscritto)}

^{Data di nascita}

^{Luogo di nascita}

^{Codice fiscale}     |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

^{Attività svolta}

2.

^{Cognome e nome}

^{Data di nascita}

^{Luogo di nascita}

^{Codice fiscale}      |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

^{Attività svolta}

^{Grado di parentela}

3.

^{Cognome e nome}

^{Data di nascita}

^{Luogo di nascita}

^{Codice fiscale}        |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

^{Attività svolta}

^{Grado di parentela}

4.

^{Cognome e nome}

^{Data di nascita}

^{Luogo di nascita}

^{Codice fiscale}        |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

^{Attività svolta}

^{Grado di parentela}

5.

^{Cognome e nome}

^{Data di nascita}

^{Luogo di nascita}

^{Codice fiscale}        |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

^{Attività svolta}

^{Grado di parentela}

6.

^{Cognome e nome}

^{Data di nascita}

^{Luogo di nascita}

^{Codice fiscale}        |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

^{Attività svolta}

^{Grado di parentela}

7.

^{Cognome e nome}

^{Data di nascita}

^{Luogo di nascita}

^{Codice fiscale}        |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

^{Attività svolta}

^{Grado di parentela}

PUNTI

entità del reddito del nucleo familiare ^(*)

      (**)

   (***)

Reddito familiare fino a                                           €    23.800

o 1

o 1

Reddito familiare da oltre € 23.800 e fino a            €    47.500

o 2

o 2

Reddito familiare da oltre € 47.500 e fino a            €    59.400

o 3

o 3

Reddito familiare da oltre € 59.400 e fino a            €  100.000 

o 4

o 4

Reddito familiare da oltre                                        €  100.000 (1)

     o  

    o

numero delle persone fiscalmente a carico

      3 e oltre

o 1

o 1

                                                                                      2 e 1

o 2

o 2

                                                                                      0

o 3

o 3

condizione abitativa e proprietà del nucleo familiare

In affitto, senza casa di proprietà

o 1

o 1

Unica casa di proprietà o in uso gratuito

o 2

o 2

Proprietà di terreni e/o fabbricati, oltre la casa di abitazione, con un reddito IRPEF da € 200 a € 1.000

o 3

o 3

Proprietà di terreni e/o fabbricati, oltre la casa di abitazione, con un reddito IRPEF di oltre      € 1.000

o 4

o 4

condizioni soggettive

Presenza nello stesso nucleo familiare di più iscritti o di figli minori e solo uno dei loro genitori

o -1

o -1

Iscritti con handicap permanente grave o invalidità superiore al 66% (2)

o -1

o -1

Presenza nel nucleo familiare di altri soggetti con handicap permanente grave o invalidità superiore al 66%  (2) (1).(((((allegare certificazione)

o -1

o -1

Accollo mutuo passivo, tuttora acceso, per acquisto casa di abitazione

o -1

o -1

totale punti

fascia