_l_ sottoscritt_ ______________________________________________________ padre madre tutore

dell’allunn_ _________________________________________________________________________

L’iscrizione dell___ stess___ alla Scuola Elementare di NICOLOSI per la classe ______

A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che:

l’alunn _ _______________________________________________________________________________

-è nat_ a __________________________________________il____________________________________

-è cittadino italiano altro (indicare quale)________________________________________________

-è residente a_________________________ (Prov.________) in Via _______________________ n.______

tel._________

-proveniente dalla scuola__________________________________ ove ha frequentato la Cl.____________

-è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie: SI, presso l’A.S.L. di____________________ - NO

-che la propria famiglia convivente è composta da:

NICOLOSI, li________________ FIRMA ___________________________________

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Istruzione (L.31/12/96 n.675 "Tutela della privacy" art.27).

Nicolosi,lì _______________                                                FIRMA____________________________