DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RESA DAL GENITORE

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_l_ sottoscritt ___________________________ nato a___________________Prov.di________

il ______________ e residente in______________________via__________________________

tel._________________, nella qualità di genitore esercente la patria potestà del minore _______

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Ai sensi dell’art.2, comma 1 della legge 4 gennaio 1968,n.15 e della L.15/5/97,n.127 e successive modifiche ed integrazioni, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci,

D I C H I A R A

Che _ l _ predett___

1) è nat__ a______________________ (prov.di__________) il__________________________

2) è residente in ____________________ Via_________________________Tel.____________

domiciliato in ____________________ Via_________________________Tel.____________

3) ha la famiglia convivente composta di:

COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA RELAZIONE DI PARENTELA
     
     
     
     
     
     
     

-è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie: si, presso l’A.S.L. di____________ - no

NICOLOSI___________________

                               IL DICHIARANTE

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